一.定义支气管扩张症(简称支扩)是指肺内远端中等大小的支气管由于管壁的肌肉和弹性成分被破坏形成的不可逆扩张,导致气流受限和分泌物清除受损,通常伴有慢性化脓性炎症和细菌感染。 二.临床表现支气管扩张症病程多呈慢性经过,可发生于任何年龄。幼年时有麻疹、百日咳或流感后肺炎史,或有肺结核、支气管结核、肺纤维化等史。典型症状为慢性咳嗽,咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多,可达100-400ml,痰液引流不畅时患者则感胸闷不适,全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样,合并厌氧菌感染时可有嗅味,收集全日痰液静置于玻璃瓶中,数小时后痰液可分为三层,上层为泡沫、中层为黄绿色混浊脓液,下层为坏死组织。部分患者常有程度不等的咯血。有些患者咯血可能是首发和惟一的症状,临床上称为“干性支气管扩张”,多见于结核性支气管扩张,病变多位于上叶支气管。若发生继发感染,患者可有发热、乏力、食欲减退和消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时,患者可有胸闷、气急、呼吸困难或发绀,晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭。 三.诊断1.幼年有诱发支气管扩张症的呼吸道感染史如麻疹、百日咳或流感后肺炎或肺结核史;2. 出现长期慢性咳嗽、咳脓痰或反复咯血症状;3.体检肺部可闻及固定性、持久不变的湿性啰音,杵状指(趾);4.确诊有赖于胸部CT(HRCT)检查,典型表现为“轨道征”或“戒指征”或“葡萄征”。继发感染时可有渗出性病变等改变。怀疑先天因素者应作相关检查,如血清Ig浓度、血清V-球蛋白、胰腺功能、鼻或支气管镜活检等。 四.并发症支气管扩张症常因并发化脓菌感染而引起肺炎、肺脓肿、脓胸、脓气胸等,当肺组织发生广泛性纤维化、肺毛细血管床遭到严重破坏时,可导致肺循环阻力增加,出现肺动脉高压,引起慢性肺源性心脏病。 五.治疗支气管扩张的治疗原则是:去除病原、促进痰液排出,控制感染,必要时手术切除。 1.病原治疗 对合并有慢性副鼻窦炎、慢性扁桃体炎等应积极根治; 2.保持支气管通畅,积极排除痰液:(1)体位引流:体位引流能促使痰液排出,体位引流是根据病变的部位采取不同的体位,原则上应使患肺位置抬高,引流支气管开口朝下,以利于痰液流入大支气管和气管而排出,每日引流2~3次,每次15~30min。如痰液较粘稠,引流前用生理盐水雾化吸入,使痰液变稀薄,更有利于体位引流。(2)支气管镜吸引痰液:如体位引流痰液仍不能排出,可经支气管镜吸痰,也可以局部滴入抗生素; 3.祛痰剂的应用:祛痰的作用在于增加分泌物的排出量、降低分泌物粘稠度、增加纤毛的清除功能。常用的祛痰药物刺激性祛痰药如愈创木酚甘油醚、氯化铵;黏痰溶解剂如乙酰半胱氨酸、氨溴索、溴已新;粘液调节剂如福多司坦、羧甲司坦;粘液促排剂如桃金娘油等。 4.支气管扩张剂:有气道阻塞或呼吸困难者可试用支气管扩张剂。常用药物有茶碱类、B2受体激动剂、抗胆碱药。 5.抗炎药物:糖皮质激素(吸入剂):常规使用糖皮质激素吸入剂可能改善肺功能指标,减少排痰量,但是急性发作的次数并无改善。如存在鼻部症状,局部使用糖皮质激素(鼻吸入剂)有效。 6.积极控制感染 控制感染是支气管扩张急性加重期的主要治疗措施,应根据症状、体征、痰液颜色以及细菌培养结果而选用抗生素,按病情轻重决定抗生素用量以及是否需要联合用药,要注意真菌与厌氧菌的感染。 7.外科手术切除: 适应于病变比较局限、在一叶或一侧肺组织,有反复咯血或感染,病情难以控制者。 六.预防1.避免吸烟及被动吸烟,避免去空气污浊的场所或地区;2.注意摄入足够的水分,营养丰富的膳食,必要时服用营养补充剂;3.规律运动,增强体质;常规接种流感和肺炎球菌疫苗,预防呼吸系统感染。4.了解本病的基本医药常识,一旦出现病情加重如咳痰量增加、伴有痰液粘稠度增加、发热、呼吸困难、胸痛等表现时,需要及时到医院就诊,及时治疗;5.在稳定期坚持长期遵医嘱用药控制病情,减少急性加重,防治肺功能损害和或下降,提高生活质量。 本文系温雪萍医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一 概念: 由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞,引起支气管组织结构较严重的病理 性破坏,以致不可逆的支气管管腔的扩张和变形。 二 病理和病理生理: 病理--- .好发部位:下叶、左下叶、左下叶和左舌叶同时发生 病理生理--- 支气管扩张区通气减少血流未受限→V/Q比值降低→低氧血症 →肺小动 脉痉挛→肺源性心脏病 三临床表现: ㈠ 慢性经过----小儿或青年发病 ㈡ 反复发作下呼吸道感染 初始症状不明显 ㈢ 典型症状-----慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血 ㈣ 体症------- 下胸部背部固定的持久的粗湿罗音、 有时有哮鸣音、杵状指(趾) #干性支气管扩张:以反复咯血为唯一症状,平时无咳嗽咳脓痰,病变多位于上叶支气管。 咳嗽:与体位改变有关----扩张部位分泌物积储,体位改变时分泌物刺激支气管粘膜 引起咳嗽、咳痰。 1、 临床症状-------反复咳嗽 、大量脓痰 、反复咯血 2、体症-------下胸部固定、持久粗湿罗音 五、治疗: 体位引流,保持呼吸道通畅 控制感染——急性感染期的主要措施 咯血的处理 外科手术治疗 六、咯血的定义及处理定义:是指喉部以下的呼吸道出血,经口腔咯出。 ㈠ 咯血的程度:少量咯血:500ml/24h或100-500ml/次常表现为满口血液,或短时间内咯血不止 (约占整 个咯血病人的5%,但死亡率高达7-32%)。 ㈡ 咯血的处理:1.痰血或小量咯血:休息、止咳、镇静、对症治疗。 2.中等或大量咯血:§1严格卧床休息,患侧卧位、 §2建立静脉通路,监测生命 体征、§3垂体后叶素应用:① 垂体后叶素5-10U+25%葡萄糖液 15-20分钟静脉 滴注 ②加入5%葡萄糖液中:0.1U/(Kg*H) ③禁忌症:高血压、冠心病、心力衰 竭、孕妇、§4其他:维生素K1、止血敏、云南白药、糖皮质激素、10%高渗盐 水、§5 酌情适量输血。 ㈢ 镇咳:一般不用,但是剧咳者可给予咳必清25~30毫克3次/日,或可待因15~30毫克3次/日,特别是年老体弱者肺功能不全者。禁用吗啡、哌替定等以免抑制咳嗽反射使血液及分泌物淤积 气道内,引起窒息及继发感染。 ㈣ 咯血窒息:①前兆-------胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安 ②处理-------保持呼吸道通畅、尽快挖出积血、血块、建立人工气道: (1)使患者头低足高45度俯卧位,拍击健侧背部,充分引流,尽快使积血和血块排出。 (2)刺激咽部以咳出血块。(3)有条件时可进行气管插管,支气管镜吸引或气管切开。 ㈤ 严密观察与护理:注意体温、脉搏、呼吸、心率和血压,定期记录咯血量。 七、 支气管扩张及咯血的健康指导 1.注意保暖,预防上呼吸道感染。 2.注意口腔清洁,勤漱口、多刷牙,定期更换牙刷。 3.锻炼身体,增强抗病能力。 4.保持呼吸道通畅,注意引流排痰。 5.定期做痰细菌培养,尽早对症用药。 八、 大咯血窒息的抢救要点: 大咯血的急救必须坚持争分夺秒,防止窒息为救治原则。 1.保持呼吸道通畅: ①解除梗阻:压舌板撬开口,掏出口、鼻积血。 ②体位引流:将病人抱起近于倒立体位,使病人身体与床成45-90°角。 ③抢救性气管插管或者气管切开——关键! 2.高浓度吸氧 3.呼吸兴奋剂:呼吸通畅前提下 4.解痉剂 5.碳酸氢钠:纠正酸中毒 6.莨菪碱类:东莨菪碱、阿托品 7 .镇静剂:慎用。
虽然感冒是由病毒引起,无需服用抗生素,会逐渐减轻直到自己恢复,因此,对大多数人来说是不用过度紧张的。但是,在某些情况下,千万别小看了感冒。感冒初期的病毒感染可以损伤呼吸道上皮细胞、破坏人体呼吸道的保护屏障,因而使得气道上皮细胞变得十分脆弱,容易二次感染细菌等微生物。而感冒急性期的患者抵抗力也受损,对抗细菌感染的能力比平时下降了。正常情况下,我们的鼻腔、口咽等上呼吸道内存在寄生的细菌,免疫力正常时不会使人得病,但当我们因为各种原因导致免疫力下降时,这些细菌就会活跃起来,变成致病菌,感染受损的呼吸道粘膜并向下呼吸道蔓延,引起气管炎、支气管炎、肺炎,甚至感染的广泛播散。因此,对于那些身体本身就很脆弱的人来说,小感冒也会引起大问题。抵抗力较弱的老人、小孩和婴幼儿,患有严重慢性疾病(例如心肾等重要器官功能不全)的人,患有糖尿病、血液病等免疫功能较差的患者,器官移植后服用抗排异药物或因为其他原因长期服用激素、免疫抑制剂等这些免疫功能受损的人群,不仅是感冒的易感人群,还是得了感冒以后容易发生继发细菌感染的高危人群。这些人群的感染,容易加重、不好治疗,影响本来就很脆弱的身体,导致重症感染或加重器官功能衰竭,甚至危及生命。而对于本来就患有支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病的呼吸道慢性病患者来说,他们的气道屏障本来就被慢性病损坏了,所以除了继发细菌感染之外,感冒更容易加重他们原来的呼吸道症状,比如咳嗽加重,大量粘痰不容易咳出来,或者喘息加重甚至需要住院治疗。有的重度的慢阻肺的病人,可能就因为一个小小的感冒,继发了严重的细菌感染而导致急性呼吸衰竭,需要在重症监护室里上呼吸机抢救。所以经常有哮喘或“慢阻肺”的老病号说“我可不能感冒,一感冒就要命了!”那么,发生哪些情况就需要警惕继发细菌感染了呢?一般说来,感冒最重的症状一般持续1-2天,以后会逐渐减轻。如果症状持续不减轻超过3天或者再次加重,或者体温持续升高,咳嗽大量粘痰尤其是黄浓痰,扁桃体化脓,或者化验血白细胞升高、C-反应蛋白显著升高等,都是可能继发了细菌感染的信号。我们应该重视,但不能自行服用抗生素,应该到医院就诊听取医生的建议、接受处方药物。除了引起打喷嚏、流鼻涕、嗓子疼、咳嗽等呼吸道症状外,在人体免疫力较差的时候,引起感冒的某些病毒还可能入侵患者的其他器官,引发病毒性脑膜炎、心肌炎、肝炎、等。所以,如果这次感冒症状与以往有所不同,或1周内症状仍没有减轻,或者减轻后再次加重,就需去医院诊治。很多人都有这样的经验,感冒后如果不注意休息或者仍然熬夜、疲劳,感冒就不容易好,甚至还出现上面所说的那些细菌感染的症状。其实,就是由于没有注意养精蓄锐、没有保护好自己的免疫力。事实上,是否得感冒和感冒是否会引起其他严重情况,归根结底就是两个主要原因:感染+免疫力下降。保护好我们的免疫功能,接触了病毒也不一定会发病;尽快恢复免疫力,感冒也会好得快,更不容易“节外生枝”。因此,有些人得了感冒,不注意休息和均衡饮食,甚至有的人还要通过加大活动量来“发汗”对抗感冒,这都是没有好处的,甚至有时是危险的,因为身、心疲惫是伤害抵抗力的最常见又最隐蔽的“凶手”所以,不要小看了感冒。得了感冒一定要注意休息、减少精神压力,这是保护我们的免疫力并使免疫功能尽快恢复的重要方法,在大多数情况下比吃药还重要。“感冒”症状老不好或者有新症状发生,就应该到医院及时诊治。(作者:北京大学第一医院呼吸内科 马靖,发表于《家庭医生》杂志)